NTSB/ręczny/Getty Images
To zdjęcie wykonane przez Krajową Radę Bezpieczeństwa Transportu przedstawia zewnętrzną część obszaru wtyczki kadłuba Boeinga 737-9 Max Alaska Airlines Flight 1282 w Portland w stanie Oregon po eksplozji wtyczki w drzwiach 10 minut przed lotem 5 stycznia.
Renton, Waszyngton
CNN
—
Biorąc pod uwagę brak dokumentów w samolocie 737 Max, który w styczniu podczas lotu Alaska Airlines zgubił zatyczkę w drzwiach, nietrudno ustalić, kto popełnił niemal tragiczny błąd. Boeing ujawnił w tym tygodniu, że przyczyną problemu mogły być przede wszystkim dokumenty.
Wiadomo już, że nie odnaleziono żadnych dokumentów, które wskazywałyby, kto pracował przy zatyczce do drzwi. W tym tygodniu na konferencji prasowej w fabryce Boeinga 737 Max w Renton w stanie Waszyngton ujawniono brak dokumentów wymagających czterech śrub mocujących wkładkę drzwiową na miejscu, zanim samolot opuści fabrykę w październiku. Nie było żadnego zlecenia pracy informującego pracowników, którzy musieli ponownie zamontować śruby, jakie prace mają wykonać.
Bez śruby wypadek z zatyczką do drzwi był nieunikniony. Na szczęście nie jest to niebezpieczne.
To oznaka problemów z jakością pracy na liniach montażowych Boeinga. Problemy te stały się przedmiotem szeregu dochodzeń federalnych i ujawnień przez sygnalistów, a także powodem, dla którego opóźnienia w dostawach odrzutowców powodują bóle głowy linii lotniczych i pasażerów na całym świecie.
Jednak Boeing nadal miał kłopoty z organami regulacyjnymi w związku z ujawnieniem szczegółów na tym etapie. Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) udzieliła w czwartek nagany Boeingowi za udostępnianie mediom „niepublicznych informacji wywiadowczych”. W oświadczeniu stwierdzono, że firma „rażąco naruszyła” zasady agencji.
„Podczas wtorkowej konferencji prasowej na temat poprawy jakości… dyrektor Boeinga przedstawił informacje dochodzeniowe i analizę wcześniej opublikowanych informacji faktycznych. Obydwa działania są zabronione” – stwierdziła NTSB.
Boeing nie ma już dostępu do informacji generowanych przez NTSB w trakcie dochodzenia – podała agencja, kierując postępowanie Boeinga do Departamentu Sprawiedliwości.
„Jako strona wielu dochodzeń NTSB prowadzonych w ciągu ostatnich dziesięcioleci, niewiele firm zna zasady lepiej niż Boeing” – stwierdziła NTSB.
Boeing nie odpowiedział natychmiast na prośbę CNN o komentarz poza zwykłymi godzinami pracy.
Podczas wtorkowej odprawy wystąpił szczególny problem z zatyczką do drzwi Boeinga Alaska Air, ponieważ o wykonanie tego zadania oskarżono dwie różne załogi w fabryce, przy czym jedna usuwała, a druga ponownie instalowała zatyczkę w drzwiach podczas lotu samolotu. Podatek montażowy.
Załoga pierwszego zespołu usunęła wkładkę drzwi, aby rozwiązać problemy z niektórymi nitami wyprodukowanymi przez dostawcę Spirit Aerosystems. Jednak w celu wykonania tej pracy nie przedstawili dokumentacji wskazującej, że wkładka drzwiowa została usunięta wraz z czterema śrubami potrzebnymi do jej utrzymania.
Kiedy inna załoga ponownie włożyła wtyczkę na miejsce, Boeing stwierdził, że nie spodziewał się, że samolot będzie latał w takim stanie.
Zamiast tego otwór został uszczelniony zatyczką, aby chronić wnętrze kadłuba przed warunkami atmosferycznymi, gdy samolot wychodził na zewnątrz. Ta grupa pracowników często dokonuje tego typu poprawek doraźnych.
„Załoga zamyka drzwi przed wypuszczeniem samolotu, ale instalowanie zawleczek nie należy do ich obowiązków” – powiedziała Elizabeth Lund, starszy wiceprezes ds. jakości w dziale samolotów komercyjnych Boeinga.
Pracownicy ci mogli założyć, że istnieją dokumenty wskazujące, że zatyczka i śruba zostały usunięte, i że dokumenty te skłonią kogoś innego do zainstalowania śrub.
Jednak bez dokumentacji, jak stwierdził Lund, nikt inny na linii montażowej nie wykręcał zatyczki drzwiowej ani nie brakowało jej śrub. Lund dodał, że usuwanie wkładki drzwiowej po locie w Spirit Aerosystems jest rzadkością. Więc nikt nie wie, że wkładka drzwiowa wymaga uwagi.
„(Stała) ponowna instalacja jest wykonywana przez inny zespół na podstawie dokumentacji pokazującej, jakie prace nie zostały wykonane” – powiedział Lund. „Ale nie było żadnej dokumentacji, więc nikt nie wiedział, co się dzieje”.
Samolot faktycznie leciał przez około dwa miesiące z zatyczką w drzwiach, pomimo braku śrub. Jednak kilka minut po wystartowaniu samolotu Alaska Airlines z Portland w stanie Oregon 5 stycznia eksplodowała zatyczka w drzwiach, pozostawiając ogromną dziurę w boku samolotu. Pasażerom wyrwano ubrania i telefony i wyrzucono w nocne niebo. Na szczęście żaden z pasażerów nie odniósł poważnych obrażeń, a załodze udało się bezpiecznie wylądować.
Wstępne ustalenia Krajowej Rady Bezpieczeństwa Transportu pozwoliły zidentyfikować brakującą śrubę, ale w raporcie nie wskazano winy za katastrofę. A raportu końcowego nie należy spodziewać się wcześniej niż za rok. Rzeczniczka NTSB powiedziała, że agencja bezpieczeństwa kontynuuje dochodzenie i nie chce komentować wyjaśnień Boeinga dotyczących sposobu popełnienia błędu.
W lutym zarząd wydał wstępny raport, w którym stwierdził brak śrub, gdy opuszczały fabrykę Boeinga, ale nie ocenił winy. Raportu końcowego nie należy spodziewać się najwcześniej za rok.
Przewodnicząca NTSB Jennifer Homandy składała zeznania podczas przesłuchań w Kongresie w sprawie brakujących dokumentów.
Boeing rozwiązuje ten problem, spowalniając prędkość, z jaką samoloty poruszają się wzdłuż linii montażowych i upewniając się, że samoloty nie poruszają się do przodu z problemami, zakładając, że problemy te zostaną rozwiązane na późniejszym etapie procesu montażu, powiedział Lund.
„Zwolniliśmy nasze fabryki, aby mieć pewność, że jest pod kontrolą” – powiedział.
„Jestem przekonany, że podjęte przez nas środki zapewnią, że każdy samolot opuszczający tę fabrykę będzie bezpieczny” – dodał.